Mudanças na política de Atenção Primária à Saúde (APS) ferem princípios e diretrizes do SUS

A nova Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde Brasileira e a Portaria 2.979 de 13 de novembro de 2019 trazem mudanças significativas para o Sistema Único de Saúde

As duas iniciativas são complementos de uma mesma política. Enquanto a Carteira norteia a gestão municipal e os profissionais de saúde sobre o cuidado que deve ser realizado nos serviços que são a porta de entrada ao Sistema Único de Saúde (SUS), a Portaria institui o Programa Previne Brasil, que estabelece o novo modelo de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde.

Em vigor a partir de 2020, essa nova Política do Ministério da Saúde para Atenção Primária fere os três princípios do SUS, Universalidade, Integralidade e Equidade,  e diretrizes básicas, como a participação popular. Ameaça a existência do NASF e da Estratégia Saúde da Família (ESF) e não reconhece o papel da relação entre Vigilância em Saúde e APS, desconsiderando, por exemplo, o trabalho dos Agentes de Vigilância em Saúde no controle de endemias.

Controle Social
A primeira grande mudança se dá no próprio processo de elaboração da nova política que não respeitou as instâncias de controle social do SUS.

Para a Carteira de Serviços, por exemplo, foi feito apenas uma consulta pela internet com uma pequena participação de menos de duas mil pessoas. Por sua vez, a Portaria não foi aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde que recomendou expressamente que ela fosse revogada.

Universalidade
O princípio da Universalidade está relacionado à garantia do direito à saúde por todos os brasileiros, sem discriminação, e de acesso aos serviços de saúde oferecidos pelo SUS.

Com a nova política, esse princípio constitucional está ameaçado. O conteúdo técnico da Carteira de Serviços está muito mais próximo dos fundamentos da “Cobertura Universal de Saúde” do que do atual Sistema Universal de Saúde do SUS. Proposto pelo Banco Mundial, o sistema de Cobertura Universal privilegia a restrição do acesso ao direito à saúde e abre espaço para que recursos públicos sejam destinados ao mercado privado de seguros e planos de saúde.

A Portaria deixa clara essa mudança ao condicionar os recursos ao número de habitantes cadastrados e metas a serem atingidas pelos municípios. Atualmente, o financiamento é previsto pelo número de habitantes de cada cidade.

Nesse sentido, a questão do financiamento, ao invés de se voltar à capacidade do sistema de saúde de atender às necessidades da população, considerando infraestrutura, tecnologia e profissionais qualificados, se resume à quantidade de pessoas cadastrados.

Nesta mesma direção, o Ministério da Saúde afirma que as unidades de saúde terão diferentes padrões, “ampliado” e “essenciais”, mas sem deixar claro os critérios dessa distinção do serviço e  quais populações terão acesso a ele.

As novas propostas são, portanto, restritivas. A oferta de serviços está condicionada ao limite orçamentário do município, ao filtro do cadastramento prévio, ao atendimento a partir de critérios de vulnerabilidade relacionados a agravos físicos e mentais, perfil demográfico por faixa etária, classificação geográfica e procedimentos elencados na Carteira de Serviços.

Equidade
Este princípio diz sobre igualdade e justiça. O SUS busca oferecer mais a quem mais precisa e menos a quem requer menos cuidados. Reconhece, portanto, as diferenças nas condições de vida, saúde e necessidades das pessoas, e considera que o direito à saúde passa pela diversidade e desigualdade social.

A Carteira de Serviços, no entanto, desconsidera as necessidades específicas de determinados grupos sociais. O modelo de atenção ignora, por exemplo, os direitos sexuais e reprodutivos de pessoas trans e de orientações sexuais diversas.

O princípio da equidade é também questionado quando o financiamento está condicionado a metas e desempenhos. Essa lógica destaca o produtivismo e a competição entre as equipes e municípios, e coloca em segundo plano o cuidado com usuário. Essa lógica é constituinte da iniciativa privada que tem a saúde como uma mercadoria, e caminha no sentido oposto ao princípio da equidade, uma vez que reforçará a desigualdade entre os municípios: receberá mais recursos quem tiver melhor desempenho.

Integralidade
A nova política do Ministério da Saúde é focada nos  serviços biomédicos e reduz o conceito de integralidade a uma lista de serviços isolados. Enquanto o princípio da Integralidade parte da ideia de que existem várias dimensões integradas que envolvem a saúde dos indivíduos e das coletividades, a nova Carteira de Serviços é centrada nas questões biológicas individuais, ignorando completamente o olhar biopsicossocial para a saúde dos usuários.

A consequência dessa lógica é um SUS cada vez mais distante das estratégias de cuidado de base territorial, coletivo e interprofissional. Nessa direção, desconsidera, por exemplo, a importância de ações que extrapolam as consultas individuais, como as visitas domiciliares e atividades em grupo.

Não é à toa que a nova política orçamentária estabelecida pela Portaria põe fim ao Piso da Atenção Básica Variável, quantia destinada aos municípios para manutenção e implantação de equipamentos como Nasf e ESF.  Na prática, o fim do PAB Variável é o fim das equipes multiprofissionais, uma vez que os municípios não terão condições de arcar sozinhos os custos desses equipamentos. Reduz, assim, a atuação de fonoaudiólogos, fisioterapeutas, nutricionistas e outros profissionais que compõe essas equipes no SUS.

Outra medida que demonstra o reducionismo da saúde à equipe primária mínima, de médico, enfermeiro e dentista, é a suspensão das atividades da Comissão Nacional de Residências Multiprofissionais em Saúde e o estímulo às residências que contemplariam apenas a medicina, enfermagem e odontologia.

Sucateamento e lógica privatista
Uma rápida leitura da Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde Brasileira e a Portaria 2.979/2019 pode nos levar a pensar que seu resultado é fruto de um total desconhecimento sobre o que significa a Atenção Primária SUS para a sociedade brasileira.

Como pensar uma Atenção Primária sem as equipes multiprofissionais? Com um atendimento desvinculado do contexto familiar, ocupacional, socioeconômico e cultural? Como garantir uma saúde integral reduzindo o conceito de saúde à ausência de doença? Por que priorizar a quantidade de atendimentos em detrimento da qualidade? Por que desqualificar ou secundarizar as ações de prevenção do SUS? Quem ganha com isso?

Um olhar mais analítico nos leva a perceber onde essas mudanças podem nos levar. O contexto de redução progressiva do financiamento em razão da Emenda Constitucional 95,o estado cada vez menos presente no cuidado da saúde da população e a lógica produtivista imposta pelas mudanças no financiamento na porta de entrada do SUS são alertas importantes de um processo acelerado de privatização do Sistema Único de Saúde.

 

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